當我23歲進入戒毒所時，我瞭解到創傷是貫穿大多數成癮故事的一條線索。我的專案中很多人都描述了他們童年時期經歷過的可怕的忽視或虐待，包括性虐待。然而，似乎很少有人意識到這些事情是多麼 traumatizing。當時，我生活中創傷的痕跡對我來說也不明顯，也許是因為我的父母遭受了更糟糕的事情。然而，現在，我可以看到我的一些極端敏感，例如我對人群和封閉空間的恐懼，令人毛骨悚然地反映了我父親的故事。
我父親在匈牙利上幼兒園時，他和他的母親被擠在成千上萬飢餓的集中營受害者中，乘坐火車前往奧斯威辛集中營。1944年，納粹被盟軍控制時，他們放棄了這列火車。我父親在那之後一年沒有說話，一生都在與抑鬱症作鬥爭。我母親的創傷則更普通：她在青春期早期失去了母親，母親死於癌症。他們是慈愛的父母，但我從小就覺得自己一無是處，因為我做的任何事似乎都不夠好。我很容易被感官和社交場合壓垮，經常哭泣，這導致我在學校裡被欺負。
十幾歲時，我發現毒品——先是大麻，然後是迷幻藥，以及在 1980 年代的可卡因——讓我更容易與人交往。但是海洛因是我的最愛，它讓我感到平靜、滿足和安全。到 1986 年，我每天都注射毒品，不得不離開哥倫比亞大學。兩年後，當我體重只有 80 磅，並且已經多次嘗試自己戒毒失敗後，我終於意識到每天注射可卡因和海洛因多達 40 次絕對意味著我上癮了，需要幫助。
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像現在大多數戒毒所一樣，我去的這家戒毒所也是基於匿名戒酒會 (AA) 的 12 步計劃。該組織由一位股票經紀人和一位醫生於 1935 年創立，他們認為自己對酒精的成癮源於“性格缺陷”，例如自私和逃避責任。12 步計劃的主要有效成分（現在幾乎適用於每種型別的成癮——從可卡因到暴飲暴食再到賭博）似乎是小組會議的社會支援。這些幫助了數百萬人，包括我。但是，該計劃的某些方面傷害了那些被告知嚴格遵守規則是唯一的康復方法的人。一個特別成問題的教導是，康復要求成癮者將自己的不當行為視為他們問題的根源——而不是鼓勵他們理解為什麼他們可能特別容易在物質中尋求慰藉。
人們越來越意識到成癮和創傷是如何交織在一起的，這催生了新一代的治療策略。
近幾十年來，大量研究表明，童年時期的不良經歷對物質成癮的發展至關重要。2021 年的一項綜述發現，超過 40% 的阿片類藥物成癮者報告有某種型別的童年虐待或忽視，41% 的女性遭受過童年性虐待，遠高於一般人群的比率。另一項研究表明，在任何型別的成癮者中，至少有85%的人至少有過一次童年不良經歷，每次額外經歷都會增加風險。在被診斷患有創傷後應激障礙 (PTSD) 的人中，這種聯絡最為明顯，創傷後應激障礙的特徵是閃回和其他心理障礙，這些障礙可能是在應對令人震驚或恐懼的事件時發展起來的。在接受任何物質成癮治療的人中，三分之一患有活動性 PTSD——而在 PTSD 患者中，58%的人存在物質使用問題。
人們意識到成癮和創傷是如何緊密交織在一起的，這催生了新一代的治療策略，這些策略同時解決這兩個問題。到目前為止，它們主要在 PTSD 和成癮兼有的人群中進行了測試——它們強化了創傷驅動物質使用的觀點。“我們看到的是非凡的，”紐約市立學院心理學副教授特蕾莎·洛佩茲-卡斯特羅說。“當 PTSD 症狀減輕時，物質使用障礙問題也會減輕，但相反的情況並不經常發生。” 我自己在過去四十年中對成癮的考察讓我相信，創傷知情護理優於傳統方法，傳統方法通常試圖消除患者的自主性，從而有可能加劇現有創傷或造成新的創傷。
導致某人易患成癮的痛苦不必是明顯的。就像我的情況一樣，它可能像被抑鬱的父母撫養長大或在學校被欺負一樣平淡無奇。其他增加脆弱性的情況包括有成癮或精神疾病的父母；目睹暴力；失去父母；或經歷危及生命的疾病、事故、衝突或災難。一項針對整個瑞典人口的研究發現，僅僅經歷其中一種潛在的創傷性經歷就可能使物質使用障礙的風險增加一倍。
腦成像和其他技術已經梳理出將創傷與成癮聯絡起來的神經通路。這兩種經歷都會改變大腦的獎勵系統，獎勵系統激勵人們尋求進化必需品，如食物、水、性——以及至關重要的安全。然而，大腦訊號很複雜，許多看似獨立的“系統”共享相同的迴路。預測獎勵或懲罰的系統與壓力調節系統深深地交織在一起：許多參與激勵我們尋求快樂和飽腹感的神經遞質和大腦區域也有助於確保我們的安全。
例如，多巴胺驅動我們尋求與生存和繁殖相關的快樂來源，也驅動我們避開威脅。這種神經遞質作用於紋狀體和前額葉皮層，兩者都在前腦中，並幫助我們預測體驗是獎勵性的還是令人不安的。它透過創造一種“渴望”的感覺來實現這一點——要麼獲得更多快樂，要麼逃離痛苦。在可怕或壓力大的經歷中，內源性或自身產生的阿片類物質（稱為內啡肽和腦啡肽）會在大腦中釋放。這些物質受到腎上腺和垂體分泌的激素的引導，作為經典應激反應系統的一部分，以減輕疼痛並促進逃脫。這些阿片類物質也使食物、性和社交感覺良好，從而產生對某物或某人的“喜歡”感，以及飽腹感和舒適感。
在充滿威脅和壓力的環境中長大可能會破壞這種迴路。在人類和動物研究中，童年時期的逆境會改變皮質醇等應激激素的調節。這些激素在長期或急性壓力期間釋放，會改變大腦區域，如杏仁核，杏仁核會被強烈的 emotions 啟用，尤其是恐懼和痛苦。早年生活的壓力也會改變伏隔核，伏隔核是紋狀體的一部分，是成癮的關鍵：它使我們想要更多感覺良好的東西。記憶區域，如海馬體也受到深刻影響，使一些記憶過於強烈，另一些記憶過於微弱。“我們的獎勵系統和我們的壓力系統變得適應於努力滿足減少威脅的需求，”洛佩茲-卡斯特羅說。
研究表明，經歷過童年創傷的人更瞭解並更敏感於潛在威脅的跡象。例如，一個父親總是怒氣衝衝的人，甚至可能將中性的面部表情解讀為憤怒。此外，當某人受到威脅時，通常需要快速反應。但是，重複這些反應會加強情緒大腦區域，並降低前額葉皮層的影響，而前額葉皮層會抑制衝動行為。因此，生活在恐懼和焦慮中可能會損害衝動控制——使一些兒童更有可能在沒有威脅的地方看到威脅，並迅速做出反應，而很少考慮後果。這種反應能力在威脅環境中可能是救命的。但是，當衝動反應干擾兒童學習到情況實際上是安全的，從而導致他人認為具有攻擊性的行為時，它也可能是有害的。
即使創傷已經結束，這些大腦變化仍然存在。“我們能夠轉變為思考‘哦，現在一切都安全了’的能力受到了很大損害，”洛佩茲-卡斯特羅說。這種損害可能導致一個人優先考慮即時緩解——例如，透過吸毒——而不是計劃一個似乎不確定或不太可能比現在更好的未來。
身體科學；來源：“童年虐待對大腦結構、功能和連線的影響”，作者：馬丁·H·泰切爾等人，《自然評論神經科學》，第 17 卷；2016 年 9 月（參考文獻）
早年逆境的另一個可能後果是快感缺失，即無法體驗快樂，這反過來會抑制動機。我自己的經歷是一種恐懼和情緒遲鈍的感覺，我無法用語言表達，但這讓我總是感到不舒服。這種症狀是抑鬱症的常見特徵，並且不出所料，使人們容易濫用承諾緩解的物質。
“當創傷發生在早年時，它真的會讓我們不穩定——但我們會適應，”洛佩茲-卡斯特羅解釋說。獎勵和壓力系統中的相關適應可以幫助人們生存，但它們也會對情緒調節造成影響。總的來說，嚴重的早期壓力會產生普遍的恐懼和無快樂感——因此，如果受過創傷的孩子接觸到放大多巴胺或啟用大腦自身阿片類物質系統的藥物，他們就極易上癮，因為這些藥物提供了他們原本缺乏的興奮和舒適感。
與此同時，遺傳學透過設定預設值來影響成癮風險。例如，有些嬰兒更容易感到痛苦，而另一些嬰兒則性情平靜。這些差異反映了壓力和獎勵系統的反應性和彈性。大約一半的物質使用障礙風險是由基因決定的，但這種易感性的發揮方式非常多樣。一些基因透過性格特徵使人們面臨風險，例如容易尋求刺激或難以控制衝動；另一些基因則透過引起難以集中注意力、情緒低落或焦慮而起作用。還有一些基因，例如與酒精代謝相關的基因，會改變與特定物質相關的風險。
創傷性壓力通常是將這些特質和傾向轉變為病態或殘疾的原因。成癮通常是自我治療症狀的嘗試的結果——這就是為什麼治療潛在的創傷對於治癒至關重要。
邁克爾是一位 30 多歲的退伍軍人，他一直在與 PTSD 和成癮作鬥爭，他非常清楚地瞭解它們是如何聯絡在一起的。（姓名已更改以保護隱私。）幸運的是，他能夠同時接受這兩種治療，這是南卡羅來納醫科大學成癮科學教授兼主任蘇迪·巴克領導的研究的一部分。
治療包括一種稱為 COPE 的心理療法，COPE 代表“使用延長暴露療法同時治療 PTSD 和物質使用障礙”。單獨使用時，COPE 已在多項臨床試驗中被發現是安全有效的。邁克爾參加的這項研究測試了新增社交結合激素催產素是否可以改善結果。這種針對共病症的聯合療法讓人們得以一窺未來更好的護理模式。
邁克爾在監獄農場長大，他的父親在教養所工作。從小他就被一位年長的親戚虐待，這位親戚毆打他並不斷威脅要對他進行性侵犯。高中剛畢業，他就加入了空軍，並在阿富汗自願執行危險任務。“我當時 18 歲，想要有故事可講，”他說。然而，當他的部隊第一次遭到襲擊時，他睡過了最初的幾分鐘，這導致他開始服用興奮劑：他再也不想措手不及了。
戰鬥和目睹如此多的苦難和死亡導致了 PTSD。（童年虐待似乎會增加日後生活中因急性應激源而發展成 PTSD 的風險。）邁克爾說，當時一切都感覺“超現實”，他並沒有真正處理任何情緒。他還飲酒並服用大量“速效藥”——安非他命等興奮劑，這些興奮劑可以促進覺醒，並且大劑量服用會導致偏執狂。“我的指揮系統中的人都注意到我在憤怒方面存在很多問題，”他說。邁克爾意識到自己在興奮劑方面存在問題，於 2007 年停止服用興奮劑，並開始接受諮詢以處理他強烈的憤怒，這是 PTSD 的常見症狀。在服役六年回家後，他難以適應，並且酗酒嚴重。他於 2023 年參加了試驗。
COPE 包括由訓練有素的治療師主導的 12 次每週 90 分鐘的療程。由於藥物渴望通常是由壓力驅動的，COPE 教會人們更好地調節情緒，從而同時解決 PTSD 和成癮問題。該計劃的參與者被要求在一個安全的地方反覆講述他們的創傷經歷，這有助於他們管理壓力記憶，並停止迴避可能觸發它們的環境和經歷。他們還逐漸接觸到他們通常會迴避的越來越具有挑戰性的情況，節奏由他們自己控制。
逆境引起的大腦變化可能導致一個人優先考慮即時緩解，而不是為不確定的未來做計劃。
“創傷——以及與創傷相關的問題——的核心是迴避，”洛佩茲-卡斯特羅說。透過用接近代替迴避，暴露療法重新訓練大腦識別安全。隨著時間的推移，這種策略提高了承受壓力的能力和在喚起與過去創傷相關的恐懼、悲傷或憤怒的情況下保持冷靜的能力，這對於從 PTSD 和成癮中恢復至關重要。由於酒精和其他藥物通常在強烈情緒期間被渴望和用於應對強烈情緒，COPE 還教授其他管理痛苦的方法，例如呼吸技巧和尋求他人支援。
此外，由於創傷的特點是在面對潛在的毀滅時感到無助，因此從創傷中恢復需要最大限度地提高患者的控制感、安全感和自主性。為此，治療需要高度結構化和可預測，以便患者知道會發生什麼，並且可以在變得難以承受時退縮。“我們與他們談論基本原理，這非常重要，”巴克說。
不幸的是，許多成癮治療計劃將對過程的質疑視為對康復的抵制。12 步計劃的新來者經常被告知“閉嘴聽著”，因為“你最好的想法讓你到了這裡”。這種輕蔑的態度可能會產生不信任感，尤其是當患者認為諮詢師在推動他們面對恐懼時是在懲罰他們而不是在幫助他們時。相比之下，有效的創傷和成癮治療師會確切地解釋他們為什麼要要求患者面對他們最想逃避的痛苦情況——以及當緩慢地、有節制地、可控地升級強度時，這將如何削弱這些記憶的力量。
創傷記憶通常以不同的方式儲存在大腦中，這可能解釋了為什麼 PTSD 患者會將它們體驗為“閃回”，並感覺好像他們正在此處此地重新體驗恐懼。COPE 的治療過程可以將患者對過去創傷的回憶從完全重新體驗轉變為僅僅講述發生的事情的故事——並可能幫助大腦更典型地處理這些記憶。正如巴克所指出的，COPE 計劃減輕了 PTSD 症狀——這反過來又減少了藥物渴望和使用。僅僅停止吸毒並不能幫助解決根本問題，實際上反而會加劇症狀。
成癮和 PTSD 的另一個顯著共同點是，保持牢固的社會聯絡通常對於持久康復至關重要，因為健康的關係在生理上是緩解壓力的基礎。這種動態始於嬰兒期：嬰兒實際上無法調節他們的壓力系統，除非得到護理人員的養育性觸控，這會釋放內源性阿片類物質和催產素，從而產生舒適和安全感。在正常發育中，催產素可能會將與親人在一起時的壓力緩解與阿片類物質系統的啟用聯絡起來。當父母安撫孩子時，這兩種物質都會釋放出來，從而在父母和舒適之間建立聯絡。稍後，當媽媽“親吻傷口使其好轉”時，這種手勢會觸發內啡肽以減輕疼痛並止住眼淚。
在早期的研究中，巴克和她的同事發現，患者和治療師之間的治療關係是康復的主要決定因素——因此他們認為新增催產素可能會改善這種聯絡。一個由 PTSD 但沒有成癮的人組成的研究小組表明，催產素加速了積極變化。這項包括 PTSD 和成癮患者的新研究尚未完成或揭盲，因此邁克爾不知道他是否獲得了激素或安慰劑。但他確實知道自己好轉了。
“我認為這真的只是能夠把我放在一邊的一些東西說出來，然後就是整個過程的進行方式，”邁克爾在描述對他幫助最大的事情時說。他強調他與治療師的關係至關重要，稱她“非常和藹可親”和“非常理解人”。重複和情緒安全幫助他理解了自己的經歷，並將它們更牢固地拋在腦後。他現在能夠適度飲酒，而不會回到以前的強迫性飲酒狀態。
另一種有希望的方法可以與成癮治療相結合，稱為認知處理療法 (CPT)。這種治療側重於最大限度地減少患者的扭曲思想和自我概念，而不是暴露和馴服創傷記憶本身。對於那些因害怕自己的創傷記憶而無法重溫經歷的人來說，這可能特別有用——這是 COPE 和其他暴露療法成功的最大障礙。
桑德拉 15 歲時開始和朋友一起喝酒。“我記得從小就感到焦慮，”她說。“它只是為我緩解了這種感覺。” 在接下來的幾年裡，她開始依賴酒精，後來又開始依賴氯胺酮，她在銳舞派對上開始使用氯胺酮。
在 20 多歲出頭的時候，桑德拉剛剛在紐約市一個名為動機與改變中心的機構開始接受物質使用障礙的治療，當時她被一個她試圖分手的男朋友綁架並性侵犯。在一個與該組織有聯絡的教練幫助她逮捕了他並獲得限制令後，她接受了 CPT。
桑德拉說，治療針對的是“由於創傷而對世界和他人產生的錯誤信念或核心觀念”。她舉了幾個例子：“一個主要的例子是，比如，我永遠不會成為一個好女朋友，或者，像女朋友的材料。我永遠找不到幸福。或者我永遠不會再感到安全了。”
她的前男友曾多次告訴她，他是唯一一個會想要她的人。CPT 幫助患者對這些想法進行現實檢驗，並拒絕它們所代表的過度概括和災難性思維。當這些誇張的想法在治療的安全環境中表達出來時，它們的力量就會減弱，更健康的看待方式可以開始取代它們。桑德拉最初試圖適度使用酒精和其他藥物，但最終決定戒酒。
創傷在成癮人群中如此普遍，以至於所有治療計劃都需要做好準備來解決它。
她現在已經戒酒一年多了，但與 12 步計劃的關係複雜，她曾在不同時期嘗試過 12 步計劃，現在有選擇地使用它。她不得不解僱一位 AA 贊助人或導師，這位導師試圖讓她參與到第四步的有害版本中，在該步驟中，人們進行“道德清查”，以檢視該計劃認為構成成癮基礎的性格缺陷。該步驟的書面版本要求參與者專注於接受自己在生活中的重大事件中所扮演的角色，以便他們能夠對自己的行為負責。在這個過程中，桑德拉的贊助人要求她尋找自己在遭受襲擊中所扮演的角色。“我就是不同意，”她說，她解僱了贊助人。對於創傷受害者來說，相信被強姦或虐待在某種程度上是他們的錯是極具破壞性的——這也是 COPE 和 CPT 旨在改變而不是加強的信念之一。現在，桑德拉參加某些 AA 會議以獲得社會支援，但不與那些推行關於步驟的有問題想法的人交往。
我自己在第四步的經歷要積極得多，這主要是因為與我合作的人認識到，像許多其他與成癮作鬥爭的女性一樣，我在憎恨和責備自己方面的問題比試圖逃避責任的問題更大。
近年來，治療提供者試圖擺脫這種“鐵石心腸”的方法。但這很難消除，因為許多受僱為諮詢師的 12 步計劃參與者認為，對他們有效的方法應該對每個人都有效。更糟糕的是，許多設施，通常被稱為“治療社群”，都是以一個名為 Synanon 的已解散的邪教為模型建立的，該邪教被認為是找到了治療海洛因成癮的第一個真正方法。Synanon 的領導層認為，自願執行這些步驟過於軟弱，並將這種方法變成一種強制性的方法，使用對抗、羞辱和情感攻擊作為迫使改變的方式。（AA——一個自願的、自我管理的團體——對治療政策和實踐不持官方立場，因此它無法解決對其計劃的濫用。）
恩津加·哈里森是 Eleanor Health 的聯合創始人兼首席醫療官，該公司在美國七個州為約 30,000 人提供循證線上和門診成癮和精神保健服務。她說，這些患者中的絕大多數人都有過先前的負面治療經歷。“他們在早期生活中經歷了創傷，然後他們去接受治療，而治療本身是創傷性的，會加劇遺棄感，貶低他們。”
洛佩茲-卡斯特羅補充說，“在[治療]環境中，他們被告知‘你很軟弱，一文不值’，這喚起了他們創傷經歷中如此重要的羞辱感。” 她對患有 PTSD、可卡因和海洛因成癮症的人進行了訪談，這些人正在從旨在降低與注射器使用相關的健康風險的計劃中獲得清潔針頭。許多人，尤其是年齡較大的人，報告說他們之前的治療經歷是被尖叫或被迫用牙刷擦洗地板和戴上呆子帽。“這對他們來說真的很殘酷，”她說，“這些是他們對治療的形成性體驗。”
洛佩茲-卡斯特羅正在開始一項研究，該研究將調查為注射吸毒者提供創傷知情、同情關懷是否可以幫助參與者減少與吸毒相關的危害。這項努力基於減 harm 治療師的見解，他們發現一些受過創傷的人甚至無法開始改變他們的吸毒模式，除非首先學習管理創傷症狀的替代方法。
PTSD 和成癮也可以透過增加神經可塑性的方法來解決，神經可塑性是大腦響應經驗而變化和適應的能力。神經可塑性在生命週期中各不相同。幼兒期和青春期被稱為敏感或關鍵時期，此時大腦最能夠快速學習並以積極和消極的方式改變其軌跡。如果在此期間發生不良經歷，它們可能會硬連線功能失調的行為模式，使其難以改變。
因此，只要在人們可以安全地學習更健康的組織思維和行為方式的條件下使用，改變可塑性的治療方法就可能有所幫助。目前已知具有抗抑鬱作用的一切——從氟西汀（百憂解）等藥物到鍛鍊——也會增加可塑性，並可能增強 PTSD 和成癮的其他療法。
有趣的是，最近發現 LSD 和 psilocybin 蘑菇等迷幻藥可以迅速增加可塑性，並且可能透過恢復與關鍵時期相關的可塑性而發揮作用。研究人員現在正在研究這些物質，以分別治療 PTSD 和各種成癮症，而 MDMA（俗稱“搖頭丸”或“莫莉”）的早期臨床試驗表明了有希望的結果。MDMA 不僅會增加神經可塑性，還會促進催產素的釋放，這可能解釋了為什麼人們經常將他們在藥物上的體驗描述為感到聯絡、同情和愛。這種社會特異性可能使其對 PTSD 和成癮患者特別有幫助。
2023 年發表在《自然醫學》雜誌上的一項針對中度至重度 PTSD 患者的臨床試驗發現，與接受相同療法加安慰劑的組相比，46% 的參與者透過療法加 MDMA 完全緩解了症狀，而安慰劑組為 21%。澳大利亞的研究人員目前正在研究COPE 和 MDMA 的組合，用於治療 PTSD 和酒精使用障礙患者。其他關於各種迷幻藥分別或同時治療成癮和 PTSD 的研究也在進行中。美國食品和藥物管理局已將 MDMA、LSD 和 psilocybin 指定為潛在的“突破性”藥物，這使它們走上了更快的審批軌道。然而，在 8 月初，FDA 拒絕了 MDMA 輔助療法治療 PTSD，要求進行另一項 3 期試驗，以進一步評估益處和安全性。
成癮和 PTSD 都是複雜的疾病，任何單一方法都不太可能對每個人都有效。但是，現在有比以往更多的選擇，這應該會帶來更大的康復機率。COPE 和 CPT 等循證方法需要更廣泛地推廣，並且必須授權成癮者選擇最符合他們需求的療法。由於創傷經歷在成癮人群中如此普遍，因此所有治療計劃都需要做好準備來解決它——並確保治療至少不會造成傷害。
我很幸運在我絕望和脆弱的時候避免了最 traumatizing 的治療型別。雖然我仍然受到一些有問題的做法的影響，例如在專制環境中接受治療，但我最終還是能夠像一句非常有用的 AA 口號所說的那樣，“取其精華，去其糟粕”。使成癮治療更具創傷知情性和同情心不僅是正確的事情，而且是快速改善結果並讓人們歡迎急需的護理的最簡單方法。